「K-콘텐츠 IP융복합 제작지원 사업(콘텐츠 IP 확장)」 지원신청서

‘K-콘텐츠 IP융복합 제작지원 사업(콘텐츠 IP 확장)’ 관련 아래와 같이 지원신청 정보를 허위기재 없이 성실히 작성하여 주시고, 붙임2의 양식에 따라 ‘과제계획서’도 작성하여 주십시오.

※ 지원신청서 및 이하 작성 서류는 날인 또는 서명하여 스캔본 합본(PDF양식)으로 제출하여 주십시오.

□ 과제 개요

과 제 명	(본 사업에 지원하는 과제명)
과제요약	(과제을 파악할 수 있는 요약문)
지원분야	(공고문에 표기된 지원분야 입력)		지원장르
참여형태	[ ○ ] 단독 [ ] (컨소시엄)		크라우드펀딩 수요	O / X
신청지원금	(최대금액 한도 내에서 작성) 백만원		자부담	백만원
사업비	백만원 ※사업비 = 신청지원금 + 자부담
사업비 분담 (해당 없을 경우 행 삭제)	주관기업	백만원	참여기업	백만원
IP활용계획	(과제계획서 내용 요약하여 작성)
사업화계획	(과제계획서 내용 요약하여 작성)

□ 기업 개요 (주관기업)

○ 기업 정보

사업자명	(작성)
사업자등록번호	(작성)		설립년월일	(작성)
사업자주소	(작성)
대표자	성명	(작성)	사업책임자	성명	(작성)
	핸드폰	(작성)		핸드폰	(작성)
	이메일	(작성)		이메일	(작성)

○ 기업 현황

기준	임직원수	매출액	투자유치액	비고
2021년	명	백만원	백만원	재무재표 등 공식자료 기준
2022년	명	백만원	백만원
2023년	명	백만원	백만원	현재 기준

○ 지원사업 기수행이력(중앙부처/자치단체/공공기관)

연번	기관명	지원사업명	선정과제명	협약기간	지원금
1	(작성)	(작성)	(작성)	(작성)	백만원
2
3
4
5

○ 수행 중인 지원사업(중앙부처/자치단체/공공기관)

연번	기관명	지원사업명	선정과제명	협약기간	지원금
	참여인력 및 인력별 과제 참여율(00%)
1	(작성)	(작성)	(작성)	(작성)	백만원
	- 책임자 : 김OO(00%) / - 참여자 : 이△△(00%), 박□□(00%)
2
3

※각 항목에 대하여 항 추가하여 기재 가능함

□ 기업/기관 개요 (참여기업)  ※해당 없을 시 본 페이지 삭제 후 제출

○ 기업 정보

사업자명	(작성)
사업자등록번호	(작성)		설립년월일	(작성)
사업자주소	(작성)
대표자	성명	(작성)	사업책임자	성명	(작성)
	핸드폰	(작성)		핸드폰	(작성)
	이메일	(작성)		이메일	(작성)

○ 기업 현황

기준	임직원수	매출액	투자유치액	비고
2021년	명	백만원	백만원	재무재표 등 공식자료 기준
2022년	명	백만원	백만원
2023년	명	백만원	백만원	현재 기준

○ 지원사업 기수행이력(중앙부처/자치단체/공공기관)

연번	기관명	지원사업명	선정과제명	협약기간	지원금
1	(작성)	(작성)	(작성)	(작성)	백만원
2
3
4
5

○ 수행 중인 지원사업(중앙부처/자치단체/공공기관)

연번	기관명	지원사업명	선정과제명	협약기간	지원금
	참여인력 및 인력별 과제 참여율(00%)
1	(작성)	(작성)	(작성)	(작성)	백만원
	- 책임자 : 김OO(00%) / - 참여자 : 이△△(00%), 박□□(00%)
2
3

※각 항목에 대하여 항 추가하여 기재 가능함

[별표1]

「지원사업 신청자격 확약서」

본 사는 경기콘텐츠진흥원의 「K-콘텐츠 IP융복합 제작지원 사업」에 신청하면서 아래사항을 확약합니다.

- 본 사가 제출하는 지원신청서 및 과제계획서의 내용이 사실임을 확인하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소 및 협약 해지 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

- 본 사는 본 지원사업과 관련된 「공고문」, 「사업비산정기준」 ,「지원사업운영관리규정」 의

모든 항목을 숙지하였으며, 그에 의거하여 본 사업에 신청합니다.

- 본 사는 신청일 현재 사업자가 우리 원 또는 타 기관의 지원사업에서 동일한 과제

(과제 목표와 산출물이 유사한 경우)로 지원금을 직접 교부받아 과제완료 또는 수행중인

과제가 없습니다.

- 본 사는 신청일 현재 사업자가 대중소기업상생협력촉진에 관한 법률 제2조 제2호의

대기업과 그 계열사(「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」 제2조 제3호에 따른 계열회사를

말한다)에 해당하지 않습니다.

- 본 사는 경기도 기업지원 기준 의거 11개 법 위반 사실이 없으며, 최종 선정 및 협약 시

법위반사실 확인서를 제출하겠습니다.

- 본 사는 위 사유 또는 기업의 재무제표/신용도 평가 상 이행보증증권(협약/1·2차 지원금 등)

의 발행 및 제출이 가능한 상태임을 확인합니다.

상기와 같이 확인하며, 지원사업에 신청합니다.

기업명 : 000

대표자 : 000   (서명 또는 날인)

2023년  0월  0일

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

※컨소시엄의 경우 기업/기관별로 각 1장씩 작성 후 제출

[별표2]

「개인정보 수집·이용·제공 동의서」

○ 기업/기관명 : ○○○

성명	연락처	이메일	동의여부	서명
(작성)	(작성)	(작성)	▣ 동의 / □ 거부	(서명)
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

- 본인은 (재)경기콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 <K-콘텐츠 IP융복합 제작지원사업

(이하 ‘본 사업’)>과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다.

가. 수집·이용·제공 목적

- 진흥원이 지원하는 본 사업의 과제신청과 선정평가 등을 위한 최소정보의 수집과 이용

- 진흥원이 지원한 본 사업의 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시)

※ 보조금 관리에 관한 법률 및 민간단체 보조금 관리에 관한 규정에 의한 보조사업

실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 관련 기관에 개인정보가 제공될 수 있음

나. 수집·이용·제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 학교(학교, 전공, 학위 등),

경력(기간, 직위 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용·제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지(영구)

- 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년)

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 지원사업 협약 및 관리규정 등 관련 제규칙에 의거한 제재조치

2023년  0월  0일

(재)경기콘텐츠진흥원 귀하

※컨소시엄의 경우 기업/기관별로 각 1장씩 작성 후 제출